学校名
所在地	北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 選択してください 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他(海外)
担当者様のお名前	姓 　名
担当者様のフリガナ	セイ メイ
e-mail	(確認用)
電話番号	- -	まずはお電話にて、確認のご連絡を致します
実施形態	対面式 オンライン 相談したい
貴校の備品	プロジェクター スクリーン RGBケーブル HDMIケーブル	ご用意いただけるものを選択してください
参加学年	高校1年生 高校2年生 高校3年生 その他	複数学年選択できます
参加人数	名	おおよその人数で問題ございません
講義時間（分）	分
第一希望
講義テーマ	選択してください 農学 バイオサイエンス 生物資源 環境と農業 地球環境と生態系 新しい農業（閉鎖循環型農業） 食と健康 理科教員養成
日　程		原則として1ヵ月以降を選択してください
時　間		授業を開催可能な時間帯をご記入ください (例)14:30～17:00
第二希望
講義テーマ	選択してください 農学 バイオサイエンス 生物資源 環境と農業 地球環境と生態系 新しい農業（閉鎖循環型農業） 食と健康 理科教員養成
日　程		原則として1ヵ月以降を選択してください
時　間		授業を開催可能な時間帯をご記入ください (例)14:30～17:00
第三希望		第三希望があればご記入ください
講義テーマ	選択してください 農学 バイオサイエンス 生物資源 環境と農業 地球環境と生態系 新しい農業（閉鎖循環型農業） 食と健康 理科教員養成
日　程		原則として1ヵ月以降を選択してください
時　間		授業を開催可能な時間帯をご記入ください (例)14:30～17:00
ご要望・質問等

※お申込み、講師派遣にかかる費用は無料です(東京都・神奈川・埼玉・千葉県のみ） ※ 上記以外の県の場合、講師派遣（交通費）に関しては応相談。 ※ 教員の業務等の都合により、ご希望に添えない場合がございますのでご了承ください。

【問い合わせ先】
玉川大学　農学部
eメール :agri_guidance@tamagawa.ac.jp